Aanvraagformulier Brandverzekering

 

Naam: *
Voornaam: *
Incasso Adres: *
Woonplaats / Wijk: *
Beroep of Bedrijf: *
Telefoon:
Email:
Commentaar:
Ingangsdatum:
Voor 1 jaar doorlopend
Voor 3 jaar doorlopend
met premiebetaling ineens 2½ x jaar premie
Voor 5 jaar doorlopend
met premiebetaling ineens 4 x jaar premie
Te verzekeren bedrag VALUTA of SRG
A Woonhuis
B Inboedel (Specificeren):
C Inventaris (specificeren):
D Koopmansgoederen (specificeren):

Koopmansgoederen: Houdt U er een voorraadadministratie op na?
 Ja
Neen

Ligging en omschrijving van het risico:
Straat en Huisnummer:

Konstruktie: Type: Beveiliging:
Steen Laagbouw Dievenijzer
Steen / Hout Hoogbouw Alarm
Hout   Bewaking
     
Muren: Vloeren:  
Steen Steen  
Hout Hout  
Steen / Hout Steen / Hout  
     
Dakbedekking:    

Zink
Pannen
Leien

Decramastiek
Riet
Singels 		 

Is het pand bewoond?
Ja
Neen

Fabricage van producten?
Ja
Neen

Had de aanvrager afgelopen 5 jaar schade?
Ja
Neen

Loopt er thans elders nog een verzekering?
Ja
Neen

* verplicht om in te vullen